Die Rolle der Chirurgie beim Brustkrebs: bald ein Auslaufmodell?

von Prof. Dr. med. Monica Castiglione, Onkologin FMH

Die Kenntnisse über Brustkrebs haben in den letzten Jahren gewaltige Schritte gemacht. Die Krankheit hingegen ist schon sehr lange bekannt. Bereits im alten Ägypten wird in einem Papyrus die chirurgische und medizinische Behandlung von Brustkrebs beschrieben.

Verstümmelung der Frau am Ende des 19. Jahrhunderts

Zuerst verstand man Brustkrebs als eine lokalisierte Krankheit der Brust. Die Chirurgen rund um 1870 beobachteten aber, dass trotz Operation viele Brustkrebse innert Monaten oder Jahren zurückkamen. Die Konsequenz war, dass sie die Operationen noch radikaler vornahmen. Leider führte diese Radikalität, mit grosser Verstümmelung der Frauen, nicht zur Verbesserung des Überlebens. Es vergingen Jahrzehnte, bis man auf die Idee kam, die Chirurgie weniger destruktiv auszuführen. In den 70er Jahren verstand man, dass mehrere Brustkrebse zur Zeit der Operation bereits Mikro-Metastasen entwickelt hatten, die nach der Operation offenkundig wurden. Diese Erkenntnis brachte einen Paradigmenwechsel mit sich: Brustkrebs war nicht mehr eine lokalisierte Krankheit der Brust, sie war, zumindest in einigen Fällen, eine systemische Krankheit. Nach diesen Erkenntnissen begann man in den 80er Jahren Medikamente zu verabreichen, die diese Mikro-Metastasen zerstören sollten. Gleichzeitig hinterfragte man die Chirurgie: War es wirklich nötig so radikal zu operieren, wenn die Krankheit nicht nur in der Brust lokalisiert war?

Beginn des Umdenkens

1989 wurden Daten einer Studie publiziert, die zeigten, dass eine brusterhaltende Operation – mit Radiotherapie der Brust – die gleichen Resultate wie die Mastektomie erbrachten. Seit den 90er Jahren wird anstelle der Axilladissektion (Entfernung von Achsel- Lymphknoten) die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie durchgeführt. Hier werden nur einer oder zumindest wenige Lymphknoten entfernt. Diese beiden chirurgischen Fortschritte sind für die Patientinnen mit Mammakarzinom extrem wichtig. Trotz Brustkrebs kann man in den meisten Fällen die Brust erhalten, und das berüchtigte Lymphödem des Arms wird zur Seltenheit. Fortschritte zu neuen Erkenntnissen und zum Verständnis der Krankheit werden ständig gemacht. Heute wissen wir, dass es mehrere Typen von Brustkrebs gibt, die alle spezifischer behandelt werden können, und neue gezielte Medikamente werden fast wöchentlich zugelassen.

Die Situation heute

2020 haben das Mammakarzinom-Screening, bessere radio- logische Möglichkeiten und ein stärkeres Bewusstsein der Frauen zur Diagnose von immer kleineren Tumoren mit wenig befallenen axillären Lymphknoten geführt. Heute bekommen praktisch alle Patientinnen vor oder nach der Operation eine medikamentöse Therapie. Ist unter diesen Bedingungen die Chirurgie der Brust immer noch notwendig? Die Antwort lautet auch heute noch: JA! Die Chirurgie spielt immer noch eine wichtige Rolle. Mit Chirurgie alleine werden heute circa 60–90% der Patientinnen (mit einem Stadium I oder II) geheilt. Die zusätzlichen Behandlungen (Radiotherapie/Chemotherapie/Hormontherapie/Immuntherapie) erlauben, viele weitere Patientinnen krebsfrei zu halten.

Ein Blick in die Zukunft

Aktuelle Studien laufen, um bei bestimmten Patientinnen die Rolle der Chirurgie zu untersuchen: Ist bei einem Carcinoma in situ (nicht invasivem Brustkrebs) immer eine Operation nötig? Ist bei Patientinnen, die vor der Operation mit einer medikamentösen Therapie behandelt werden und die ein komplettes Ansprechen des Tumors im MRI zeigen, eine Operation wirklich noch nötig? Bis uns weitere Studienresultate zur Verfügung stehen, bleibt die Antwort auf diese Fragen:

JA, die Chirugie ist immer noch ein immens wichtiger Teil der multidisziplinären Behandlung des Brustkrebses.